СОВЕТЫ ЛЮДЯМ С ДИАБЕТОМ ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ СТОП ВО ВРЕМЯ COVID-19
Обычно лечение стопы как осложнения при диабете требует непосредственного контакта врача с пациентом, поэтому во время пандемии COVID-19 возникает ряд особенных проблем.
Люди с диабетической стопой, как правило, больны не только диабетом, но имеют сопутствующие заболевания, поэтому наиболее подвержены худшим исходам при COVID-19, включая госпитализацию, применение аппаратов ИВЛ и смерть. В то же время ресурсы для амбулаторного лечения, такие как рентген и анализы крови, во время пандемии часто ограничены, часы работы клиник сокращены, но возросло использование телемедицины.
В обзоре, опубликованном в мае 2020 в журнале Diabetes Care, Эндрю Дж. М. Бултон, президент Международной диабетической федерации, профессор медицины Манчестерского университета и бывший президент Европейской федерации диабета, изложили проблемы подхода к лечению диабетической стопы в двух центрах. Это Королевский лазарет в Манчестере (Великобритания), и Юго-Западный академическим альянс по спасению конечностей в Медицинской школе Кека при Университете Южной Калифорнии в Лос-Анджелесе (США). Ученые сравнили, как там решались проблемы лечения пациентов и избегания госпитализации.
Э. Бултон ответил на вопросы корреспондента о том, как пандемия привела к созданию основополагающего подхода к лечению диабетической стопы, который может изменить лечение этого осложнения диабета в будущем.
Почему вы со своими коллегами решили написать эту статью?
Бултон: Я занимаюсь проблемами, связанными с диабетической стопой, уже 40 лет. С началом карантина, в марте, мы увидели, что лишились всех последних достижений. Мы не могли делать анализы крови, рентген, проверять уровень C-реактивного белка и всех прочих маркеров этого осложнения. Однако мы смогли вернуться к хорошей клинической медицине при лечении стопы. Благодаря многолетнему опыту мы, похоже, добились успеха.
Вы назвали эту статью «Рассказ о двух городах». Что вы и ваши коллеги пытались рассказать читателям?
Бултон: Мы хотели сравнить и сопоставить то, что происходило в США и Великобритании. В Манчестере наши пациенты боялись приходить к нам в больницу, и это правильно. Если вы посмотрите на тех, кто подвержен риску развития осложнения диабета и COVID-19, то увидите, что это, как правило, пожилые мужчины с плохим гликемическим контролем и другими осложнениями. У этих людей развивается диабетическая стопа. Я перенес все свои консультации из госпитальной поликлиники в общественную. Многие люди получили от этого пользу. Например, на прошлой неделе я осмотрел 57 пациентов вне больницы. Мы лечили этих людей по клиническим признакам. У меня был пациент, про которого я думал, что у него остеомиелит. У него были клинические признаки: воспаление пальца ноги и рана, приближающаяся к кости. Я не мог сделать ни рентген, ни анализ крови. Я лечил его антибиотиками широкого спектра действия. Когда мы, наконец, смогли сделать рентгеновский снимок, то увидели на нем исцеление. Без каких-либо тестов мы смогли добиться успеха. Хирурги собирались ампутировать ему палец на ноге, и я сказал пациенту, что пандемия спасла его от потери пальца ноги. Учиться никогда не поздно.
Какие самые важные выводы должны сделать врачи, которые сейчас принимают пациентов в условиях ограниченных ресурсов?
Бултон: Во-первых, нужно использовать хорошее клиническое наблюдение и хорошую клиническую практику. Вы можете многое сделать с помощью видеозвонка. Вы видите проблему. Мои коллеги в Лос-Анджелесе, например, дали инструкции медсестре на дому о том, как применять терапию личинками для лечения хронической раны, и это им удалось. Медики по-прежнему должны лично посещать пациентов, которым требуется хирургическая обработка раны. Вы не можете сделать это виртуально.
Во-вторых, используйте имеющиеся у вас ресурсы. Один из случаев в Лос-Анджелесе связан с местной операцией пациенту, который был слишком напуган, чтобы ехать в больницу. Врач осмотрел пациента в периферийной клинике. Под местной анестезией ему удалось сделать необходимую операцию и спасти ступню. Хорошая клиническая практика, использование клинической проницательности и наблюдения, а также любые тесты, которые мы можем провести, очень полезны по-прежнему. Когда вы осматриваете стопу, самое главное – смотреть и видеть. Тесты подтверждают то, что вы видите.
Что вы сделали для решения более сложных вопросов с помощью телемедицины?
Бултон: Если клиницист не уверен, что можно решить проблему с помощью телемедицины, он доставляет пациента в клинику, расположенную подальше от госпиталя. Люди справедливо боятся COVID-19. К сожалению, было несколько ужасных случаев. Один пациент был слишком напуган, чтобы лечь в больницу, поэтому ему сделали трансплантацию, и он подвергался очень высокому риску. В итоге он потерял ногу, потому что обратился слишком поздно. Клиницисты должны найти баланс между важными вещами и решить, можно ли справиться с проблемой разумно и консервативно вне стационара.
Вы писали о людях с диабетической периферической невропатией, потерявших ощущение боли, и о том, насколько это опасно. Как это увеличивает риск для людей с диабетом во время пандемии?
Бултон: Изучая диабетическую невропатию, мы узнали, что люди действительно теряют ощущение боли. У них исчезает система предупреждения, которая сообщала бы им, что что-то не так. Кто-то может ходить с переломом, в результате чего развивается стопа Шарко. Мы видели такого пациента. Вот почему в это время горячая опухшая стопа считается стопой Шарко, если не будет доказано обратное. Если у пациента нет боли, но стопа горячая и опухшая, накладываем гипс. Мы наложили этому пациенту гипс, а затем, когда через несколько месяцев смогли сделать рентгеновский снимок, то увидели, что были правы. Все дело в хорошей клинической подготовке и наблюдении. К сожалению, сегодня у некоторых клиницистов нет нужного опыта.
После того, как мы преодолеем пандемию, что изменится в вашей практике медицины?
Бултон: Пациентов, которых я бы отправил раньше на операцию – скажем, по поводу остеомиелита или септического артрита, – я бы теперь лечил только антибиотиками. В невропатическом мире я реже обращаюсь к хирургии. Для этого есть поддержка. Исследование, опубликованное в The New England Journal of Medicine, показало, что пероральные антибиотики при остеомиелите так же эффективны, как и внутривенные антибиотики. Дома нам не нужны препараты для внутривенного вливания. Пациенты с диабетической стопой во время пандемии получали пероральные антибиотики, и у них все хорошо. Позже мы делали рентген и видели, что у них все хорошо, и есть рентгенологические свидетельства выздоровления. У них все хорошо, и у них сохранено по 5 пальцев на ноге. Я многому научился, и теперь у меня больше возможностей применить консервативную